Biểu Mẫu

Giấy chứng nhận sức khỏe quân sự

Tải về

Giấy chứng nhận sức khỏe quân sự

Giấy chứng nhận sức khỏe quân sự là mẫu giấy chứng nhận sức khỏe đối với người muốn điều khiển xe cơ giới quân sự, biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 93/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng quy định về đào tạo, sát hạch cấp giấy phép lái xe quân sự, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.

Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy phép lái xe quân sự

Đơn đề nghị học và sát hạch, cấp giấy phép lái xe quân sự

Giấy chứng nhận sức khỏe quân sự


Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe quân sự

Nội dung cơ bản của giấy chứng nhận sức khỏe quân sự:

Ảnh
(2×3 cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
(đối với người điều khiển xe cơ giới)

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………….

Sinh ngày ……… tháng …….. năm ………….

Nơi đăng ký HKTT: ………………………………………………………………………………………

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………………..

I. TIỂU SỬ BẢN THÂN

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

II. KẾT QUẢ KHÁM

1. Thể lực: Chiều cao: ………. m; Cân nặng: …………. Kg

Vòng ngực trung bình: ……… cm

2. Mắt:

Thị lực:

Mắt phải không kính: ……………………… Có kính ……………………

Mắt trái không kính: ……………………… Có kính ……………………..

Bệnh ở mắt: …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Tay, chân:

Tay Phải
Trái
Chân Phải
Trái

4. Tai, mũi họng:

Phải nghe nói thường cách …………..m, nghe nói thầm cách ………..m;

Trái nghe nói thường cách ……………m, nghe nói thầm cách ………..m;

Bệnh tai: …………………………………………………………………………………………………

5. Thần kinh:

Động kinh: ……………………………………………..; Tê liệt: …………………………………….

Phản xạ Tay
Chân

Các bệnh khác về thần kinh: ……………………………………………………………………….

6. Tuần hoàn:

Áp lực động mạch tối đa: ………………………………….tối thiểu: ……………………………

Bệnh nghẽn tim (angor pertoris):

Bệnh thiểu năng tim

Bệnh van tim:

Phồng động mạch (anévrismus aortis)

7. Những bệnh khác:

Hô hấp:

Tiêu hóa:

Sinh dục – tiết niệu:

Các bộ phận khác: …………………………………………………………………………………

III. KẾT LUẬN

Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái được hạng xe nào?

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Làm tại: ………………………………………………………………………………………………

……….., ngày…..tháng……năm……..
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Thủ trưởng từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
trực tiếp quản lý ký, đóng dấu)
BỆNH XÁ TRƯỞNG HOẶC
CHỦ NHIỆM QUÂN Y
(Ký, ghi rõ họ tên)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button