Biểu Mẫu

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

Tải về

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) mới nhất

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) là mẫu bản kê được lập ra để kê về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế. Mẫu bản kê nêu rõ thông tin các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh, thông tin của người kê thanh toán… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh tại đây.

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

Nội dung cơ bản của mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) như sau:

Số HS: 50……/………………/CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay …., Giám định tại 01 bệnh viện …., Giám định tại 02 bệnh viện ….., Giám định tại 03 bệnh viện trở lên ……, Giám định ngoại tỉnh …….. )

1. Bệnh viện (CSKCB): ………………………………………………………………………..

2. Bệnh viện (CSKCB): ………………………………………………………………………..

3. Bệnh viện (CSKCB): ………………………………………………………………………..

4. Bệnh viện (CSKCB): ………………………………………………………………………..

5. Bệnh viện (CSKCB): ………………………………………………………………………..

6. Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

7. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..

8. Điện thoại:………………………………………………. Fax: …………………….

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

(1)

(2)

(3)

1.

Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (Mẫu 07/GĐYT, 01 bản)

2.

Bản giấy tờ tùy thân có ảnh, (01 bản)

3.

Bản chính hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (01 bản)

4.

Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản)

5.

Bản sao giấy ra viện, (01 bản)

6.

Giấu ủy quyền, (01 bản, nếu có)

7.

Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản)

8.

Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)

9.

Bản sao thẻ BHYT, (01 bản)

…………., ngày…tháng…năm…

Cán bộ TNHS

Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button