Biểu Mẫu

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT

Tải về Bản in

Mẫu bản danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT là mẫu bản danh sách được lập ra để ghi chép về số thàn viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế. Mẫu nêu rõ thông tin của các thành viên… Mẫu được ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

    Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT

    DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
    THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

    Họ và tên chủ hộ: …………………………………………… Số điện thoại (nếu có)………………..

    Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): …………………………………………………………………………

    Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………………. Xã (phường, thị trấn)………………..

    Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): ………………………… Tỉnh (TP): …………………………

    STT

    Họ và tên

    Mã thẻ BHYT

    Ngày, tháng, năm sinh

    Giới tính

    Nơi cấp giấy khai sinh

    Mối quan hệ với chủ hộ

    Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu

    Ghi chú

    A

    B

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    1

    2

    3

    4

    (Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

    Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
    ……, ngày …. tháng …. năm ….
    NGƯỜI KÊ KHAI
    (Ký, ghi rõ họ tên)

    Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm

    Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

    Trả lời

    Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

    Back to top button